企业补充医疗保险现状及发展分析

肖树岩    国能新朔铁路有限责任公司

摘要：企业补充医疗保险是一项至关重要的员工福利计划，旨在为员工提供超越基本医疗保险范围的额外医疗保障，以满足多样化的健康需求。在当今激烈竞争的人才市场中，企业补充医疗保险已成为吸引和留住顶尖人才的关键福利。本文将结合实际情况，对企业补充医疗保险的原则、现状及发展策略进行深入探讨，希望能为相关人员提供一些有益的参考。

关键词：医疗保险；补充医保；问题难点；发展措施

引言

为进一步完善和强化企业的多层次医疗保障制度，推动企业补充医疗保险工作开展。在实践阶段，企业需要遵循《财政部、劳动保障部关于企业补充医疗保险相关事宜的通知》（财社〔2002〕18号）、《财政部、国家税务总局关于企业补充养老保险费、补充医疗保险费所得税政策问题的通知》（财税〔2009〕27号）等相关法规，并结合实际完善各项工作。

一、企业补充医疗保险原则

（一）与基本医疗保险制度相衔接原则

这种原则确保企业的医疗保险制度能够无缝地与国家基本医疗保险相互配合，以提供更全面的医疗保障，包含确保参保人员可以同时享受基本医疗保险和企业的补充医疗保险，以减轻其医疗费用负担。此外，相衔接原则还要求企业的医疗保险制度在涵盖范围、报销标准、医院选择等方面与国家制度保持一致，以确保参保人员医疗保障的接续性，同时也推进国家医保体系的可持续性。

（二）保障员工医疗待遇水平原则

保障员工医疗待遇水平原则强调企业补充医疗保险制度的目标是提高员工的医疗待遇水平，以确保员工能够在面临健康问题时获得足够的经济支持，这种原则意味着企业应当根据员工的实际医疗需求和市场医疗费用的变化，提供足够的医疗保险覆盖，以确保员工能够获得高质量、可负担的医疗服务，包含适时提高医疗待遇水平，根据通货膨胀和医疗费用上涨进行相应的调整，以防止员工的医疗支出超出其承受能力[1]。

（三）总量控制、量入为出原则 

（1）总量控制：这种原则要求企业在提供补充医疗保险时，需要确保整体的医疗费用支出在可承受范围内，以维持保险基金的稳健运行。企业需要设定预算和控制措施，确保医疗保险的支出不会超出合理范围，按照国家的两个文件中涉及补充医疗保险费提取比例不超过上年度工资总额的5%，避免不必要的财务负担，因此，需要规范要求、开展成本管理、费用核算和定期审计，以有效控制医疗保险开支。 

（2）量入为出：这种原则要求企业在提供医疗保险时，必须确保基金收支相匹配，保持平衡。在补充医疗保险管理中，维护资金的平衡非常重要。资金的“量入为出”原则意味着企业应当确保所筹集的保险资金能够覆盖医疗保险计划的各项支出，包含参保人员的医疗费用、购买商业保险以及储备基金的积累。此外，应该略有盈余，以应对可能的不确定性和应急支出，如突发疫情等。

（四）医疗保障水平与企业经济发展相适应原则

补充医疗保险基金的提取必须与企业的经济能力相适应，以确保医疗保障水平与企业经济发展保持平衡。这一原则是因为企业在提供医疗保险福利时，需要在经济承受范围内运营。将医疗保险费用与企业的经济状况相协调，能够确保企业提供足够的医疗保障，同时不会对企业的财务健康造成负担。这种平衡能够提高员工对企业的忠诚度，吸引和留住高素质的员工，同时也能够维护企业的经济可持续性。企业在制定医疗保险计划和提取基金时，应充分考虑其经济能力，根据企业的规模、盈利能力和市场环境来确定合理的医疗保险费用，以确保医疗保障水平与企业的经济发展相适应[2]。

二、企业补充医疗保险现状

（一）高费用

企业补充医疗保险费用问题是一个备受关注的话题，因为这不仅涉及企业的财务健康，还直接影响员工的福祉。

（1）企业补充医疗保险的费用高昂的原因多种多样，医疗成本的不断上升是其中一个主要原因。新的医疗技术、药物和治疗方法的引入通常伴随着更高的费用，这对医疗保险造成压力。此外，人口老龄化也是一个因素。随着老年人口的增加，医疗保健需求增加，尤其是对于重大疾病的治疗和长期护理。这导致医疗保险费用的上升。

（2）对于中小型企业来说，承担高额的医疗保险费用可能是一笔沉重的负担。这些企业通常没有与大型公司相媲美的谈判能力，难以争取到更有利的医疗保险合同。由于规模较小，它们可能无法分摊医疗保险费用，导致单位费用较高。这对企业的盈利能力和资金流造成影响，可能影响企业提供的医疗保险计划的质量[3]。

（二）医疗资源浪费和保险基金流失

患者主张更多的医疗服务在一定程度上引发了医疗资源浪费和保险基金流失的问题，这一现象部分源于个体患者的需求和期望，患者往往期待获得尽可能多的医疗服务和检查，无论是否明确需要。

（1）患者的医疗主张可能源于过度担忧自身健康，常常因轻微的不适或一般健康问题而频繁就医，要求进行大量的检查、诊断和治疗，包含进行重复的检验、扫描或药物治疗，即使医学上并未必要。这不仅消耗了宝贵的医疗资源，还导致了医疗系统的负担增加。

（2）某些患者可能因信息不对称和医疗广告的影响而对医疗服务产生误解，对某些新的、昂贵的药物或治疗方式抱有强烈信仰，不愿接受经验丰富的医生的建议。患者坚持寻求新的治疗方案，这种情况不仅增加了医疗支出，还可能对患者的健康产生负面影响。这种不必要的医疗主张也加剧了医疗资源的浪费。

（3）一些患者可能对自己的医疗权益缺乏信心，担心被漏诊或者治疗不当，因此坚持多次就医以寻求“第二意见”。这种行为可能导致医疗交叉检查，以及不同医生之间的治疗冲突，浪费了时间和医疗资源。

（4）一部分患者可能追求“更多”的医疗服务，因为医疗保险制度的存在。在一些医疗体系中，患者可能只需支付相对较低的自付款项，因此更倾向于接受多余的医疗服务，而忽视医疗资源的有效分配问题，这对医疗资源和保险基金造成了压力。

（三）员工需求多样性

（1）员工的医疗需求多样性是企业补充医疗保险领域的一个复杂而重要的问题，这个问题的多样性体现在员工的年龄、健康状况、家庭状况和个人偏好等多个层面上。不同年龄段的员工可能会有截然不同的医疗需求。年轻员工可能主要需要基本的医疗保健，而年长员工可能需要更广泛和深入的医疗服务，包含慢性疾病管理和长期护理。因此，企业需要在医疗保险计划中考虑这种年龄差异，以确保不同年龄段的员工都能获得适当的覆盖。

（2）员工可能已经存在重大疾病或健康问题，需要更全面的医疗保障，包含特定疾病的覆盖。而其他员工可能健康状况良好，只需基本的健康维护和急救覆盖，企业需要提供不同层次和类型的医疗保险计划，以满足这些不同的需求。

（3）员工可能是独居或无扶养家人，而其他员工可能有配偶和子女需要医疗保险覆盖，这可能需要不同类型的计划，以适应员工的家庭情况，例如提供家庭计划或附加家庭成员的覆盖。

三、企业补充医疗保险发展措施

（一）降低费用

企业在寻找更经济的保险计划方面可以采取多种策略：

（1）通过积极的谈判和比价来与多家保险提供商进行合作。企业可以与保险公司进行有针对性的谈判，以获取更具竞争力的价格和更全面的保险计划。通过比较不同提供商的报价和计划，企业可以做出明智的选择，以满足公司和员工的需求。

（2）企业在制定补充医疗保险计划时，需要关注费用的控制，以确保既能满足员工的保险需求，又不会给企业带来过大的负担。企业可以通过选用适合员工需求的保险产品，来降低企业的保险费用。保险产品通常有多种选择，企业可以根据员工需求和经济实力，选择最适合的保险产品。比如，如果员工普遍年轻，比较健康，可以选用更为简单的保险产品，降低保险费用；如果员工年龄偏大，健康状况有一定风险，可以选择更全面的保险产品来保障员工健康。

（3）企业可以考虑利用第三方保险服务，以实现保险费用的降低。例如，企业可以借助保险代理公司、互联网平台等第三方服务提供商，获取更多的保险信息、降低保险费用，并帮助企业制定更为合理的保险计划[4]。

（二）合理控制医疗资源浪费与保险基金流失

为了合理控制医疗资源浪费与保险基金流失，可以从给员工培训和控制补充医疗保险支付限额两方面入手：

（1）给员工提供相关的培训和教育，以加深他们对过度治疗的认识和理解。培训内容可以包括医疗资源的有限性、过度治疗的危害、医学知识的普及等。通过培训，员工可以了解到医疗资源的紧缺性以及过度治疗可能导致的风险和不良后果。他们将更加理性地对待疾病和医疗问题，减少不必要的医疗行为，从而降低医疗资源浪费和保险基金的流失。

（2）通过控制补充医疗保险支付限额的方式，限制过度治疗的发生。补充医疗保险的支付限额是指保险公司对某项医疗服务的最高支付额度。通过设定合理的支付限额，可以避免保险基金被过度耗费。①制定明确的支付政策：建立明确的支付政策，包括对不同医疗项目的限额设定、支付比例和条件等。这样可以规范医疗服务的使用，避免过度治疗和非必要的医疗行为。②加强审核和审批流程：加强对医疗项目的审核和审批，确保申请符合规定和标准。审核人员需要根据临床指南、医学实践和经验等，对医疗项目的必要性进行严格评估。只有确实需要的医疗项目才能被批准支付。③建立投诉和申诉机制：建立投诉和申诉机制，让被拒付或限额支付的患者有机会申诉和解释，通过充分的沟通与交流，减少误解和不满，确保限额支付的公正和合理性。

（三）制定差异化的保险计划

制定差异化的商业补充医疗保险计划是为了更好地满足员工的多样化需求，提供更全面的医疗保障。

（1）员工需求调查：为明确员工的医疗需求，可以进行员工需求调查，这样可以掌握员工的年龄、家庭状况、健康状况以及个人需求。例如，年轻单身员工可能更关注基本医疗费用的覆盖，而有家庭的员工可能更需要覆盖家庭成员的费用。

（2）不同保障层次：根据员工的需求，可以设定不同保障层次的计划。例如，可以提供基本计划、高级计划和尊贵计划，每个计划覆盖不同范围的医疗费用。员工可以根据自己的需求选择适合的计划。

（3）特殊覆盖项目：为满足员工的特殊需求，可以添加一些特殊覆盖项目，如重大疾病保险、轻症疾病险等。对于一些重大疾病，基本医疗保险的报销标准可能无法满足治疗等所需，因此员工可能需要支付巨额医疗费用。而重大疾病险则可以为员工提供更为全面的保障，确保员工在面对此类疾病时不会因为医疗费用的负担而影响到生活。随着生活方式的改变，一些轻症疾病的风险也逐渐增加，基本医疗保险可以一定比例地负担这些病种的费用，而轻症疾病险则可为员工提供全面的保障。购买轻症疾病险可以帮助员工减少医疗支出的负担，也能让员工在发现疾病早期就及时地得到治疗。员工可以根据个人需求选择是否加入这些项目。

（4）费用共担比例：差异化的保险计划还可以包含不同的费用共担比例，要求企业承担更高的费用时，员工购买一部分，以满足更高的保险需要。

在建立医疗保险计划时，给予员工更多的弹性和选择权是非常重要的。差异化的计划应该提供不同的选项，让员工根据自己的情况进行选择，以满足员工的医疗保险需求。员工可以根据自己的家庭状况、医疗需求和经济能力，在不同的计划和选项之间做出决策。比如，有些员工可能希望选择覆盖范围更广泛的计划，包含住院医疗、门诊诊疗和药品费用等。而另一些员工可能更关注低保费和灵活性，希望选择基本的医疗保险计划。还有些员工可能更加重视家庭成员的医疗保险需求，因此患者可能希望选择家庭计划或附加家庭成员的覆盖选项。通过给予员工更多的选择权，患者可以根据自身的需求和优先事项选择适合自己的医疗保险计划。这样不仅能够满足员工的不同需求，还能够增加员工的福利感和参与度。同时，给予员工选择权还可以提高保险计划的灵活性和适应性，能够更好地满足员工的多样化需求。但是企业在实践过程中，针对弹性选择权也需要在一定的限制下进行，以确保保险计划的经济性和可持续性。企业需要平衡不同选项之间的成本和风险，以保证保险计划的平衡和稳定。同时，员工也需要在选择时仔细评估每个选项的利弊，综合考虑自己的实际情况和需求[5]。

四、结语

综上所述，企业补充医疗保险是企业为员工提供的一项重要福利，也是建立健康组织的关键组成部分。通过明智的保险规划和实施，企业可以增加员工的安全感，提高员工的工作满意度，同时也更好地保护员工的健康。然而，企业补充医疗保险并不是一成不变的，它需要根据员工的需求、市场的变化和法规的更新而不断演进。因此，企业需要不断关注和调整保险计划，以确保其与时俱进，为员工提供最佳的医疗保障。

参考文献：

[1]卞康萍.企业实施补充医疗保障的难点和对策[J].人力资源,2020(16):148-149.

[2]王信,雷欢,丁少群.企业补充医疗保险可持续发展障碍及创新路径[J].集美大学学报(哲学社会科学版),2020,23(02):65-73+81.

[3]文燕,贺榜林,李若.企业基金型补充医疗保险体系的构建与管理[J].现代经济信息,2020(07):36-37.

[4]杨朝霞.企业员工补充医疗保险的有效管控措施分析[J].企业改革与管理,2019(21):89-90+92.

[5]刘美春.企业职工补充医疗保险的开展现状及策略论述[J].中小企业管理与科技(上旬刊),2019(12):100-101.