浅析大数据下的医疗保险诚信体系构建
韩俊萍 山东省宁津县医疗保障局 山东德州 253400
摘要：医疗保障工作的实施效果代表了国家保障体系的建立水平，在大数据背景下，国家要重视医保诚信监管的执行，通过诚信监管使医疗保障资源能够真正发挥价值。医疗保障诚信监督中，需要依靠大数据技术支持，分析和跟踪各项医保行为，严厉打击医保失信行为，净化医保服务环境，提升国家整体的医保诚信水平。
关键词：大数据；医疗保险；诚信体系
医疗保障诚信体系的建立过程中，需要根据存在的具体问题，积极运用大数据的技术优势，制定有效的优化措施。通过建立专门的征信机构、规范数据编码、推动信息共享、建立监管队伍、鼓励第三方机构参与以及完善诚信立法，确保医保工作能够顺利实施。
一、大数据下的医疗保险诚信体系存在的问题
（一）医保部门缺乏医保信用管理机构
医疗保险是国家重要的社会保障基础，在大数据背景下，国家医疗保险需要从诚信监督角度去积极维护医保秩序。在医保诚信体系建设方面，由于缺乏医保信用的专职管理机构，导致基于大数据支持下的医保诚信监督难以有效落实。目前国家医保机构主要以地方为监管层面，各级医保机构通过行政手段来开展具体工作[1]。在医保信用管理实践中，缺乏统一的机制和流程，并且诚信监督职权与责任不够明确，在具体的诚信体系构建过程中，管理效率和管理质量都有待提高。
（二）医保信用数据采集、加工利用等环节存在的问题
随着大数据技术在医保机构的普及运用，给医保诚信体系构建提供了重要的技术支持。但在利用大数据开展工作时，由于对医保信用数据的使用上还较为薄弱，数据采集不够全面准确、数据分析和加工处理水平较低，导致医保数据难以在诚信管理中发挥更大的价值[2]。大数据技术本身具有较强的数据分析优势，能够基于大数据为医保监督提供依据，但由于大数据系统还停留在单边数据层面，也就是医保数据的来源主要是医院等诊疗机构为主，主要是关于患者治疗方面的信息，对于全面分析医保诚信情况的支撑力度不足，数据分析结论也无法真正体现医保信用管理的成效。
（三）缺乏专业的医保大数据人才
医疗保障体系的完善，对医保管理工作也提出了更高的要求，需要医保机构的工作人员能够高效地完成医保的各项具体工作。在医保诚信体系构建中，由于需要对大量的医疗数据信息进行全面的深入的分析也造成医保工作压力较大。医保大数据的应用过程中，很多医保工作人员的技术能力不足以应对各种信用监督要求，医保专业人才缺乏，使得诚信体系构建受到影响。
（四）医保诚信立法建设滞后
医保机构的诚信体系构建，需要基于医保信用监督来实现，在医保信用监督工作执行中，需要有完善的法律作为依据和支持。由于诚信立法工作的发展步伐较之医保诚信实践较为滞后，很多存在的医保失信行为难以通过现有的法律内容予以约束和处罚，导致医保诚信监督的落实受到一定的阻碍[3]。医保机构在监督管理工作中，对于发现的医保诚信问题进行处罚时，由于法律不健全，处罚依据仍然处于过去的水平，对于目前的医保管理而言，失信违规的成本较低，导致医保监督对于一部分人的震慑力度有限，仍然有一些人为了个人利益骗保，严重影响医保体系的正常秩序。
二、大数据下的医疗保险诚信体系存在问题的几点建议措施
（一）设立医保监管机构和征信管理机构
国家在医保诚信体系构建中，应当提高中央集中监督管理的能力，基于国家统一的大数据监管平台，对各级医保数据进行全面采集和分析。大数据管理平台可以将个人医保信用征信纳入其中，这样可以构建有力的医保诚信监督力量，依据每个参保人的行为建立诚信档案，这些档案可以作为各地医保机构开展工作的重要依据。在医保机构中成立专门的征信部门，可以将原有的行政职能和诚信监督职能分开，提高诚信管理工作的实施效率[4]。征信管理机构的医保诚信信息可以对公安、卫生等机构开放，形成有效的信息共享和交互，为提高医保诚信体系构建水平提供更多的助力。
（二）加快医保数据编码统一进度
基于大数据开展医保诚信管理，需要重视数据编码的统一。数据编码是实施信息化医保管理的重要基础，通过统一编码标准，能够提高医保信息数据在采集、处理和存储方面的规范性和统一性，为国家进行集中的医保诚信体系构建奠定基础。在医保数据编码工作中，需要对医保管理涉及到的各项具体工作进行分析，如药品名录、诊疗措施、医疗器械等，并基于各项具体医疗保障项目来进行编码的科学分类，并明确编码的规则，以便可以在全国范围内有序开展医保信用监管。
（三）充分利用新技术建立多部门信用信息共建共享机制
医疗保障诚信体系建立，不仅仅是医保部门的职责，还需要多部门形成联合管理机制，能够基于大数据支持下的信息共享，完善信用监督的实践与落实。大数据是信息技术的重要应用途径，在部门合作开展医保信用监督的过程中，可以基于信息技术的网络覆盖和交互，形成信息沟通渠道，使医保信用监督可以更好地跟踪参保人行为轨迹，及时发现失信问题[5]。通过大数据信息共享，能够更好地完善诚信体系的信息来源，为全面深入分析参保人的行为提供支持，同时可以使医保诚信监管结果更具公正性和透明性。在信息共享中也应当注意对患者医疗信息的保密，也就是在信息交互过程中应当基于大数据技术，提供数据加密等安全措施。
（四）加强医保信用监管人才队伍建设
医保机构要重视医保监管人才的培养，应当建立一支具有较高素质和执行力的队伍。医保监管人才不仅仅要具备扎实的医保知识，同时也要掌握统计、信息技术等方面的知识，提高医保信用监督的执法能力。医保机构应当为监管人才提供专业性的培训教育机会，能够及时将最新的医保政策、监管技术手段等让监管人员了解和掌握，并能够在医保管理实践中熟练运用。
（五）发展第三方信用服务机构
医保诚信体系的构建，不仅需要医疗保障机构的参与，同时也要重视社会第三方信用机构的作用发挥。第三方信用机构，能够对医保部门形成有力的医保诚信监督补充，基于社会力量来推动诚信体系的完善。随着医疗保障体系覆盖范围的扩大，如果单纯地依赖医保部门去开展信用监督，人力和物力等方面都难以形成全面支持[6]。积极发挥第三方信用机构的作用，可以有效引导社会力量的参与，大大缓解了医保部门人力和物力等方面的压力。第三方信用服务机构，能够渗透于社会运行的每个环节，提供给医保部门更为广泛的医保信息内容，推动医保诚信体系的全面发展。
（六）加强医保诚信立法建设
在医保诚信法律建设方面，应当基于医保诚信监管的经验和医保工作实际 情况，对法律法规进行完善和优化。对于已经不再适用的医保法律内容要及时予以剔除或者修改，根据目前国家的医疗保障方针政策，增加和补充相应的法律内容。对于医保失信和欺骗行为，要加大惩罚力度，提高失信成本，增强对参保人员的警示作用。医保部门还应当加大诚信立法的宣传力度，提高全社会的医保诚信意识水平，并在医保网站等公开媒介上，基于大数据统计的医保诚信情况，定期公开失信人名单，提高医保诚信体系的实践成效。
三、结语
医疗保障工作是一项利国利民的大事，医保部门应当结合大数据方式，维护医保秩序的健康稳定。医疗保险诚信体系的构建，是医保发展的重要需求，通过大数据的支持，能够更好地发现医保工作中存在的问题，并基于大数据分析结果来进行有效的解决，推动国家医疗体系的进步。
参考文献:
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[2]杨睿,苏丹,刘超,高松,闫磊.基于网络编码技术的医疗保险数据更新方法[J].信息技术,2020,44(04):107-110.
[3]刘彤晖.大数据背景下农村居民医疗保险骗保问题的对策研究[J].智能计算机与应用,2020,10(01):262-264+270.
[4]李迎新,黄河.基于国家卫生与健康管理大数据平台的医疗保险模式[J].国际生物医学工程杂志,2019(04):281-287.
[5]李胜会,张子璇,徐贝尔.大数据背景下基本医疗保险公平性评价——基于boosting算法的实证研究[J].华南理工大学学报(社会科学版),2019,21(02):46-57.
[6]李娟.探究大数据时代中如何利用电子网络开展医疗保险报销工作[J].纳税,2019,13(08):160+162.
作者简介：
韩俊萍 性别：女，民族：汉，出生年月：1982.3 ，本科 籍贯：山东德州 ，研究方向：医疗保险.
