DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战

李刚    广西玉林市兴业县人民医院

摘要：DRG付费是指按疾病诊断相关分组付费，将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的不同划分为不同的组，制定医保支付标准。DRG收费方式给医院带来的机遇主要是促进医院分级诊疗、提高医疗保障服务、推动现代化医院管理改革、掌握药价和卫生材料消耗以及为预付费共应基础。DRG付费方式的策略是提高权重系数，其本质是一套管理工具，主要作用是寻找同质病历。本文将通过对DRG付费方式的介绍探讨DRG付费方式对医院的机遇与挑战，并且说明应该怎样通过使用DRG付费方式更好地为医院创收。

关键词：DRG付费方式；分级诊疗；DRG技术

0 引言

随着国家医保制度改革力度的加大，越来越多的医院都必须考虑怎么有效控制收费才能符合国家规定，这就导致创收成为各大医院的难题。各大医院一直致力于在医保制度和创收之间寻找平衡点。DRG付费方式的实施使得医保制度改革力度进一步加强，这种情况对医院的创收十分不利。但事情都具有两面性，DRG付费方式也可以作为提升绩效改革的有力工具，所以我们应该清晰的意识到DRG付费方式是一把双刃剑，各大医院需要认真思考如何更好地使用这把双刃剑。

1 理解DRG设计的初衷和内涵

想要理解DRG设计的初衷并不难，DRG付费方式的主要作用是抑制医疗费用的增加，并且将医疗费用控制在可接受的范围内。从本质上看，DRG是一种将病例组合在一起的技术，而且全世界不有DRG这一种病例组合技术，只是由于DRG病例组合技术是全世界公认的比较先进的病例组合技术，同时DRG经过长时间的发展，被越来越多的国家广泛使用，所以各大医院也几乎将DRG等同于病例组合，下图是DRG分组控费原理。

图1 DRG分组控费原理

我们都知道每个患者最在意的都是治疗疾病需要花费的费用，DRG技术的主要作用就是如何用更少的成本带来更高质量的医疗服务。

所以设计DRG原理时，很大程度上参考了患者治疗所需要的成本，并且将诊断病例和治疗所需仪器作为DRG病例组合的依据，依据患者的临床治疗过程和所消耗的费用相似的情况分到同一个DRG组中，所以由此可以看出，DRG技术的设计原理就是从成本入手来减少治疗所需要的费用[1]。

2 DRG技术对医院带来的机遇

在2017年DRG付费制度进行了改革，并且成为了国务院批准的70项医疗改革项目中的一个。同时也成为由国家指导并实施的一项付费制度。DRG付费方式经过长时间的发展和不断摸索逐渐成为全世界公认的比较先进的支付方式，而且DRG技术同时具有多项优势，这些优势就是DRG技术为医院带来机遇的原因。

2.1促进分级诊疗

DRG付费方式的改革使得各大医院为了收回成本增加了重病患者的收治人数，一些轻症患者并不利于医院收回成本，这种情况就促进了分级诊疗局面的产生。并且国务院在2015年发布了分级诊疗制度指导意见，其中就说明了级别不相同的医疗机构可以诊治的疾病类型不同，并且通过疾病的轻重和治疗难度进行分析，进行分级诊疗。促进临床治疗过程的专业化和分级化。

2.2提高医疗保障幅度

医保制度的主要作用是节省患者治疗所需费用，也就是提高人民保障幅度，加大患者报销比例，通过DRG制度的改革，合理的节省了患者的医疗费用，所以通过实施DRG付费制度，可以在一定程度上提高医疗保障幅度。

2.3推动现代医院管理制度改革

医院现代化管理改革有各大要求，其中最重要的两个要求就是独立用人制度和科学激励机制，而这两个方面就是DRG付费方式得到实施的依据，医疗管理制度将在DRG付费方式的帮助下进行改革，并且，通过医疗改革发扬DRG付费技术这样的先进理念。同时，通过DRG付费方式的改革，也使得医院平均住院日数量降低，临床治疗水平提高，并且，促进医院加强学科方面的建设。

2.4掌握药价和卫生材料消耗

通过DRG付费技术的改革，多项药品都实行统一规定的价格，这使得各大医院都对药品和卫生材料消耗成本异常清楚，在政府取消了药品和卫生材料的加成后，各大医院都选择采购成本较低、性价比较高的药品和卫生材料，并且减少了这两者之间流通所带来的消耗。

2.5为预付费供应基础

通过DRG付费方式的改革，各大医院都开始使用DRG付费方式，这种方式代替了传统的事后补偿方式和按照服务项目进行收费的方式。这一改革也使得医院失去了本来拥有的自主定价权和收费权。所以，一些医院为了创收只能改变医院原有的收入方针，并且医院增加了预付费用的制度，也就是说，DRG付费制度的改革，使得预付费用制度得以流行[2]。

3 医院如何用好DRG付费制度

3.1利用DRG作为医院成本管理的抓手

传统的付费方式都是按照付费项目进行付费，或者是对所需费用进行预付费，医院对治疗成本不够重视的情况经常发生，这些情况导致了患者医保支出费用逐渐增高。通过DRG付费制度的改革，可以对患者临床治疗过程所消耗的费用进行预算，这样一来患者的医保所支付的费用和医院在治疗过程中实际消耗的费用是不相符的，并且医院需要将在治疗过程中所需资源的成本尽量降低才能保证没有超过DRG支付标准，如果超过DRG支付标准，就相当于超支，也就是没有创收。

相比于DRG付费方式来说，传统的付费方式有很多缺点，例如过量使用药材和卫生材料等，这些都导致医院获得的利润少，并且导致医生收入不高，在这种情况下，许多医院需要考虑控制临床治疗成本的问题。

3.2建立基于DRG的医院绩效评价体系

建立基于DRG的评价体系的理由：第一点是越来越多的医院开始使用DRG付费方式，并且开始建立DRG的网上数据平台，这种情况使得DRG数据成为医疗服务评价必不可少的一部分，而且也使得DRG数据也逐渐被卫生机构认可。第二点是相对于DRG付费制度来说，目前医院所使用的内部绩效评价制度还无法和DRG付费方式相适应，所以需要建立新的基于DRG的绩效评价制度，只有这样，医院才不用承担过重的成本压力，也可以保障医院的创收。并且，在越来越多的医院建立基于DRG的评价体系的背景下，如果不想要在竞争中被淘汰，只能主动接受这些改革，并且尽快适应这些变化[3]。

4 DRG支付制度的改革对医院带来的挑战及对策

整个的医改在不断深化改革之中，最大的一个变化就是医保的支付体系发生了很大的变化，对整个临床的管理的压力越来越高，最大的一个影响因素就是药物治疗。因此，本文就是对DRG支付制度的改革对医院带来的挑战及对策进行讨论。这种情况下对于我们临床药物治疗管理路径到底是往哪个方向走，如何发挥另外一个力量来帮助我们临床实现高效的精准用药的一个过程，在这个过程当中，我们需要建立一个体系作为支撑，才有可能真正落实到我们所谓卫计委向我们提供或者要求的那样，去如何做到更加合理的用药，以及发挥整个临床药学的团队作用，第一个部分内容主要是介绍DRG技术对我们目前的影响，以及药物治疗管理这个概念是怎样形成的。DRG技术从近些年开始，慢慢地全面铺开。

对县级医院来说，首先需要去理解整个的DRG的一些精髓点，这样才知道如何在管理当中来调整的一些策略，以及如何去高效使用其他的一些资源。在DRG技术背景下理解到这些精髓：一个是要高效使用，所谓高效使用就是能源、物资的使用，包括药品和耗材，还有一个就是新技术的引入，另外一个是高效使用临床路径。第二个部分是精准管理，对于一些路径的管理、资源的管理、患者的管理、包括整个精准诊断、精准用药、以及精准的治疗。第三个部分就是规范医疗行为、诊疗行为，这对于在落实精准用药方面起到了相应的作用，除此之外，医院要实行合理的补偿，这个合理补偿不仅仅是提高整个医疗服务的价值，还有一个问题就是，现在的医保的整个资金池是有限的。因此，各个地方的资金的多少也不一样，除了考虑到疾病分组权重的价值以外，还需要考虑合理的使用的问题，它会受到各大因素的干扰。从政府的角度来讲，需要进行一些合理补偿给医院。最大的一个目标就是我们要减少负担，不光是减少医保的负担，还要去减少患者的负担，医院要围绕这几个目标来完成应该提供的医疗服务。

DRG技术的本质是一套管理工具，它的主要作用是寻找同质病例。寻找临床特征相似的，资源消耗相近的病历组成重要的权限，当然，对一些变化比较大的地方，不用专门去做分析变化。变化大的因素，是我们不合理的使用一些耗材所造成的，也可能是因为整治的难易程度不一样，因此，需要对这些异常的或者平均的案例对照，当某些案例完全不一样的时候，就要按个案处理。如果是能满足诊疗的难度，就会分到另外一个组，对于一些不合理的，可能就会淘汰。分析问题点在哪里，药品问题、耗材问题、诊疗过程不合理问题。总得来讲，DRG技术比较适合急诊住院，不适合长期住院。时间住的越长，对整个结算来说是不合理的，或者说是不合适的。

DRG技术的策略是提高权重系数，权重是根据消耗的资源来决定的，以及我们消耗的整个资源的一个结构，以及整治治疗的难易程度，还要满足医保政策的一些目标，算出权重，算出费率，费率的计算要根据医院年度住院总额算出基础费率，跟医保池有关。医保池越大，获得更高的费用，医保池小，获得的基础费用就会偏少。不同的治疗难度和资源消耗权重也不一样，因此，我们需要提高权重，才有可能得到最好的一个支付价，在整个的DRG分组过程中，从主要的诊断大类向核心的疾病诊断相关组进行分类后，再根据年龄、并发症来进行逐步的细分，分成一个DRG小组，从所消耗的资源来决定到底如何来支付一个医疗费用，因此，DRG技术主要是起到降低成本、分流轻病作用。也就是说，对一个好的医院来说，更要去接触的是比较难的疑难杂症，而不是简单的轻病，因为对一个轻病来说，如果整个诊疗的费用相当的高，可是政府给这个病的整个权重特别低的情况下，基础价格偏低，因此价格会与其他的医院同病种的整个支付价进行对比，这种情况下，在整个支付过程当中，会有同城、同病、同价的原则，这种情况会导致不用去挑，或者不去治疗比较难的病症，只是治疗一些轻症，最后的理赔肯定都会偏少，因此，一些轻症要去到下一级的医院。起到了分级诊疗作用，在这个过程当中，对医院来说需要提高DRG权重系数，缩短患者住院的时间，减少资源的消耗，包括耗材和药品[4]。

影响DRG数据的因素有以下几个方面：第一个方面是药品耗材，第二个是新技术对DRG技术选择的问题。如果选择的比较合理，就会降低耗材指数。第三个就是整个手术期的感染的管理、血栓的管理、阵痛、营养，实际上还有血压、血糖这些管理，如果做得好，整个的权重将会往上提升。因为解决了比较难的疾病，又用比较好的管理模式把它控制了下来，人力资源的浪费也会减少，在这种情况下，权重和整个耗材的指数会降低，对整个支付就有好处。另外一个就是在整个管理过程当中，将会大大缩短患者在医院的住院时间，也就是说，提高整个周转率，周转率提高了，对于医院来说，就意味着减少了耗费。还有就是减少患者的均次住院费，也就是每一次住院费的高低很重要，在同样一个病种下，会去做一些比较，自动比较下，就会选择一些费用较低的，费用较高的可能就会放弃掉。减少一些重症的抢救，因为重症就意味花费的资源更多，在整个管理过程中尽量去减少患者的一个抢救的过程。还有就是并发症的发生，我们要控制并发症的发生，因为有些患者可能存在有基础疾病，住院后，原来不是治疗这个疾病的，在整个治疗过程当中，也需要去管理，比如说你做脾胃手术，但是有糖尿病，还有心脏的问题，甚至还有肾脏的问题的时候，那我们就要去综合考量，尽量减少这些变化和住院的过程当中出现的问题[5]。

病历尽量选择首页填写，因为病历首页填写，就会把病种的分类分到一个疾病组，所以首页填写病历非常的重要。另外就是要出院后30天再入院，现在医保虽然也提了出来，但是还没有完全作为一个指标来管控，为了省医保费有的患者选择出院以后再住院，这个指标下来以后对后期的管控将会产生影响，也就是说在医院治疗好且已经出院，但是能不能维持30天，这就非常的重要。因此，需要有团队在社区当中做随访，不是完全回到医院再住院进来，所以这些都是影响DRG的一些因素。在这种情况下，我们要顺应整个政策的变化。因为政策变化造成了医院总体收入下降、薪酬也会下降、人员短缺的情况也会增加并且依靠药品耗材来收益的这种情况基本上没了，另外对于医保收益来说，就变成取决于绩效，绩效比较好才能有收益，如果绩效表现不好，那整个收益就会下降。因为没有按照临床路径去管理，从医院的角度来说，也就是需要去改变一些策略，来提升人员的效率，提升综合能力，强化合理用药，减少药品的消耗，提高床位周转率，制定科学的一些指标，指标如果不科学，就会带来另外的问题，即管理成本就会提升，管理成本的提升会增加人力资源的消耗。这些就是在DRG技术背景下，医院需要了解的一些核心问题[6]。

在这种情况下，医院战略思想就要发生改变。第一个改变就是过去的战略表现的更多的是医院想要做强，做大，把医院越做越大，越做越全，不仅全而且精。这是过去的一些战略。精就是精细化的问题。通过DRG支付制度的改革整个医院的主体经济发生了变化，医院的战略方向也相应做出改变，强调强是没问题的，但是需要有特色，也就是说比较强的这些疑难杂症当中，要发挥DRG支付体系的功能。重症病例要增加，轻症病例要减少是很重要的，通过这样的变化，整个医院的权重就会增加，相应的收益就会增加。另外，还要保持近几年中强调的精细化管理，但精细化管理并没有达成质量的不断改进，所以，医院所提出的这一概念，是要做到精，所谓精，就是不断的改进自己原先的结构以及资源的利用，这样才能对整个医院的战略发展产生益处[7]。

在这种战略的变化当中，就会给我们带来另外一个思考，就是综合医疗团队的功能需要建立起来，依然还在医生这个层面当中，但是诊断的方式可能就要从原来的专科到整合各科的综合力量，促进了跨专业团队的形成。医生、药师、营养师、护士等等，都要根据病种的需求来整合，形成一个综合的团队，提高了整个治疗诊断的效率和促进了精准治疗功能的发展。从诊断的这个角度来讲，治疗过程有三个手段，一个是手术，一个是用药，还有一个是通过教育。在手术方面医生团队来接管，而在药学方面，也就是说在药物的应用、治疗和教育方面当中，药师的角色要发现改变。药学服务的重要核心就是要让药师到临床去参与治疗。也就是原本药师的主要作用是供给药品，但现在要开始慢慢介入到药物治疗管理中去。卫计委在这几年当中也提出了药学要从药事管理转向药学服务，药学服务的很重要的核心就是让药师到临床采药治疗。因为如果药师不参与药物治疗的整个过程，就变成了只点评医生的处方而已，这就违背了对药师的要求，更重要的是要让药师有感受和对临床的认知，然后真正利用药物治疗的一些专业知识来提升我们医生的一些效率，这起到非常重要的作用。因此，在整个医疗团队的形成过程当中，药师的角色就要发生变化，护理也是相同的逻辑，需要跟药师进行一些配合，促进整个团队的建立，提高效率，减少成本，这是医院的目标[8]。

5 结语

DRG收费方式作为目前各大医院的主要收费方式，对其进行改革需要对多方面进行探究，其中包括医保基金的投资增长速度、医疗费用上升速度以及与患者可承受范围，通过对以上三者之间的关系进行探究对DRG收费方式进行改革。DRG收费方式的设计原理就是通过成本核算进行费用预算，成本核算包含两项，第一项就是医保费用，第二项就是医疗服务费用，通过对这两项进行成本核算，同时实现收费方与付费方的利益最大化。DRG收费方式的改革对各大医院来说既是挑战又是机遇，各大医院需要将DRG付费方式作为医院管理的抓手，并且建立基于DRG付费方式的医院绩效评价体系，在治疗过程中要力行合理诊疗、对医疗行为作出规范、并且将临床路径进行优化管理，做到对药物以及卫生材料的高效使用、精准管理。本文通过对DRG付费方式的改革对医院带来的机遇和挑战进行探究，以其对DRG付费方式的改革作出贡献。

参考文献：

[1]段占祺,革婧婧,张雪莉,罗玉英,张子武.DRGs在医疗机构质量与绩效评价中的应用[J].中国卫生信息管理杂志,2020,17(5):591-595

[2]冯磊,盛涵清,龚佳靖等.医保支付模式对医疗机构发展的影响分析[J].2019,(2):203-204.

[3]吴月红雷朱翎.DRG分组付费法对医院的运营影响及应对措施[J].2020,(3)3.

[4]张森琳,杨燕绥.DRG支付方式改革对医院管理的影响分析[J].中国医药科学,2020,10(17):189-192

[5]刘晓燕.DRG付费改革对医院运营效率的影响分析[J].商情,2021(48):37-39.

[6]申鑫,韩春艳,甘勇,等.基于DRG的医疗服务绩效评价体系构建研究[J].中国卫生政策研究,2020,13(3):6.

[7]吕兰婷,施文凯.DRG改革背景下医院卫生技术评估的功能与推行策略[J].2020,13(2):7.

[8]李雪.DRG付费方式改革对医院的机遇与挑战[J].消费导刊,2020,(13):78-79.