按病种付费模式对医院医保管理的影响

冯文胜   潜山市余井中心卫生院   

摘要：随着我国医疗体制改革的持续推进，支付方式改革仍然是医疗体制改革的重要命题。科学合理的支付方式在控制医疗费用不合理增长方面具有显著效果，并能激励医疗机构提高服务质量，促进医院实现健康协调发展。推行按病种付费模式是推动我国医疗费用支付方式改革的重要举措，按病种付费模式不仅能有效控制医疗费用的过快上涨，减轻患者经济负担，从根本上解决“看病难、看病贵”的问题，又能提升医院的医疗技术水平和服务质量，对我国医疗事业的发展有着积极作用。

关键词：医保管理; 医保支付方式; 按病种付费; 支付制度改革

引言

新形势下，随着我国医疗事业的高速发展，医保制度建设也在不断优化完善，按病种付费作为医保支付方式改革的趋势，是医保基金管理部门抑制医疗费用过快增长的重要手段，医院作为按病种付费模式的管理者和执行者，应该不断深化内部改革，优化管理模式。笔者通过介绍广西按病种付费模式的特点，分析当前形势下按病种付费模式的推行给医院医保管理带来的影响，并提出相应的管理模式转变方向，对医院做好医保管理工作有一定的借鉴意义。

1 按病种分值付费的含义

按病种分值付费的含义是指先通过对不同疾病种类所消耗的医疗成本进行分类计算，然后对其进行分值设定，最后由医疗结构结合出院患者累积分值进行统计，并与医保机构预算标准相对比而得出的医疗结算成本。与传统单一总额控制方式相比，按病种分值付费方式能够更好的做好医院管理工作。国家医保控制部门会根据全年收缴的医保基金数量对各项病种分值进行预测和调整，并在年末结算时结合各个医疗结构统计的病种总分值以多返少扣的方式去控制医保总额，确保其不超出总额范围。

2按病种付费模式对医院医保管理的影响

2.1促进医院医保管理精细化

按病种付费类似于“打包式”付费，明码标价，实行最高限价管理。患者除超出普通床位费标准的费用、临床用血等费用外，其余费用全部纳入医保统筹报销范围。由于设置了最高限价，医疗机构将自行承担超出部分，如果费用没有超过标准，剩余的费用则成为医疗机构的收入。

与自身利益相关，倒逼医疗机构主动提高控费意识，发挥医院医保管理主观能动性，进行精细化管理，加强医院内控制度，规范诊疗行为。医院医保管理部门从各病种医疗费用角度出发，深度挖掘患者诊疗过程的数据信息，并综合剖析各相关影响因素，找出关键可控项目。

2.2强化各部门之间的协同性

按病种付费的开展需要按照统一的疾病分类编码、手术与操作编码规范书写病历及病案首页，并进一步形成完善的满足医疗卫生需求的临床路径体系。国际疾病分类是一个编码系统，其主要用途在于将疾病按照相关表现特征进行归类统计，使其成为一个有序的组合，包括疾病、手术与操作分类。医院实施按病种付费方式，病案信息科负责相应的病案管理工作，包括病种提取和分类编码等操作，并不断完善病案资料，以确保病案资料的准确性和可靠性。

临床路径是指针对某个 ICD 对应病种或手术而建立的一套标准化诊疗模式，以循证医学证据和指南为指导，以预期的治疗效果和成本控制为目的来促进治疗组织和疾病管理的方法。临床路径管理具有规范诊疗行为、减少变异、降低医疗成本、提高医疗质量的作用，主要由医院医务部负责梳理各病种的临床路径并监督执行。为有效推进按病种付费的实施，必须建立健全组织架构，明确各部门的工作职责，构建由医疗保险科、医务部、病案信息科、财务科等多部门协作的管理团队。按病种付费是全流程的质量管理体系，只注重局部的质量管理，是无法达到预期要求的，因此要求各相关科室甚至全院密切配合，多措并举，发挥叠加效应。各科室协力对临床路径、诊疗规范性、费用结算等方面进行梳理整合，并联系医院按病种付费工作的开展情况，共同完成按病种付费费用控制模型的构建。

2.3积极利用医疗大数据，创新医保管理模式

随着大数据及云技术的快速发展，基于大数据的现代医保管理模式是时代进步的必然选择。无论是国家层面还是不同层次的医疗机构，目前的医保支付方式对其而言均是一条需要摸索前行的道路，在这个大数据技术迅猛发展的时代，我们应学会如何将有用的医疗数据分析整理后运用到临床实践中，并实现医疗大数据的紧密追踪管理，将医疗大数据的使用发挥到极致，使医院医保管理水平得到大幅度提升，推动医院的高质量发展。完善医疗大数据的平台建设，对医保药品库、诊疗项目库、医用材料库、执业医师库、诊断代码库等分类整理，详尽的数据记录有效规避了医保违规行为的发生，且医保管理也趋于数字化、精确化。

目前，部分省市也充分利用医疗大数据对医保支付方式进行探索。如沈阳市在实施 DRGs 医保付费管理过程中，直接调取本地病案首页数据，优化DRGs 分组。医院医保管理部门灵活运用医疗大数据，解决医保管理工作中遇到的问题，医疗大数据在医保管理中发挥着重要的作用，例如医保管理部门根据医保监控系统反馈的疑点信息，核查大量历史病历数据，并对患者用药、治疗方案开展实时监督，可有助于医院整体医疗质量水平的提高。

结语

综上，作为深化医改的重要杠杆，医保支付方式的创新将直接影响医疗服务的供给行为，对医疗费用、服务质量、资源配置等也将产生导向或制约作用。按病种付费是一种定额支付标准，主要是根据疾病标准分类，将住院患者按主诊断、有无合并症等情况进行分组，并制定出相应的支付标准。按病种付费作为一种医保支付方式，其在控制医疗费用上涨方面作用明显，不仅能有效地遏制过度医疗，减轻患者经济负担，还能使医保基金得到合理使用，是目前认为对特定病种费用控制较为科学的一类支付方式。

参考文献：

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